Najveći rizik od padova imaju osobe starije životne dobi. Kod starijih su osoba česti prijelomi kostiju donjih udova (bedrena kost) i povezani su s čestim komplikacijama, stoga se starijim osoba savjetuje da budu oprezni pri hodanju. Kako se izvodi fizioterapija nakon prijeloma bedrene kosti.
Ukoliko pri hodanju dođe do prijeloma, nakon kliničkog pregleda i dijagnostičke radiološke obrade, slijedi kirurško liječenje. Kirurško liječenje prijeloma može biti konzervativno (npr. imobilizacija longetom i sadrenom udlagom) ili operativno (različite stabilizacijske metode uz korištenje osteosintetskog materijala).
Rehabilitacija je nezaobilazni cilj svakog liječenja prijeloma
Krajnji cilj rehabilitacijskog procesa svakog prijeloma je oporavak funkcije ozlijeđenog područja na nivo prije ozljede. Pri tome moraju biti zadovoljeni neki važni čimbenici poput, važno je postići cijeljenje loma u anatomskim ili gotovo anatomskim odnosima, vratiti puni opseg pokreta zglobova u blizini loma, povratiti normalnu mišićnu snagu ozlijeđenog područja i pridruženih mišićnih grupa te spriječiti razvoj mogućih komplikacija.
Današnje operativne stabilizacijske metode omogućuju nam ranu mobilizaciju susjednih zglobova, brže vraćanje punoj mobilnosti i u nekim slučajevima i mogućnost ranijeg opterećenja operiranog područja. Fizioterapija nakon prijeloma bedrene kosti izvodi se kako smo i napisali.
Prim. Tatjana Nikolić, dr.med.
specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije
KBC „Sestre milosrdnice“
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika Draškovićeva 19, Zagreb
Fizioterapija nakon prijeloma kosti
Pristup bolesniku s ozljedom u rehabilitacijskom procesu mora biti individualan i prilagođen pojedincu i vrsti ozljede. Pri tome u rehabilitaciji nakon lomova poštujemo pet osnovnih principa:
1. Svi zglobovi koji ne zahtijevaju imobilizaciju moraju biti odmah mobilizirani, kako bismo spriječili nastanak kontraktura. Primjerice u bolesnika s lomom palčane kosti na tipičnom mjestu, konzervativno liječene podlakatnom sadrenom udlagom treba što ranije započeti vježbama opsega pokreta ramena, lakta, i zglobova šake te zglobova neozlijeđenih udova.
2. Kod ozljeda donjih udova i kralježnice, što ranije uključiti trening hoda.
3. Mobilizacija ozlijeđenog područja započinje se kad postoji adekvatna stabilnost loma. Provodimo ju po atraumatskim principima kako bismo izbjegli dodatno oštećenje mekih tkiva.
4. U slučaju potrebe primjenjujemo lokalno različite fizikalno terapijske modalitete.
5. Jačanje muskulature ozlijeđenog područja uvodimo kad stabilnost loma to dozvoljava.
Ključ uspješnosti rehabilitacije su rani početak tretmana, motiviranost bolesnika, kontinuiranost tretmana nakon oporavka te naravno rana prevencija i liječenje nastalih komplikacija uz adekvatan izbor kineziterapijskih postupaka i drugih fizikalno-terapijskih procedura.
Modaliteti fizikalne terapije
Brojni modaliteti fizikalne terapije mogu biti primjenjivani u različitim fazama rehabilitacijskog procesa. U akutnoj fazi ozljede kada je prisutna oteklina najčešće primjenjujemo krioterapiju. Krioterapija predstavlja upotrebu hladnoće u terapijske svrhe, pri čemu se izaziva vazokonstrikcija s posljedičnim smanjenjem oticanja i krvarenja.
Hladnoća također ima analgetski učinak – direktni preko djelovanja na završetke senzornih živaca i nociceptore te indirektni smanjenjem pridruženog mišićnog spazma. Najbolje vrijeme primjene je prvih 48-72 sata nakon ozljede. Krioterapija također može biti korisna za smanjenje postoperativnog oticanja u operativno tretiranih lomova. Primjena se vrši pomoću leda, koji se dobiva zamrzavanjem čiste vode u plastičnim čašama od jogurta. Vadimo ih stavljanjem pod mlaz tople vode. Pri primjeni treba zaštititi ruke od hladnoće primjenom rukavica ili pri dnu omatanjem suhom krpom. Procedura traje po prilici oko 5 minuta.
Nakon prolaznog bljedila i obamrlosti, javlja se na mjestu aplikacije hiperemija uz subjektivni ugodni osjećaj topline i nastupajuće analgezije, što je ujedno znak, da je terapija završena. Dozira se individualno i varira od bolesnika do bolesnika.
Termoterapijske procedure
Termoterapijske procedure koristimo u kasnijim stadijima tretiranja ozljeda. Primjena topline izaziva brojne fiziološke reakcije koje su važne u rehabilitacijskom procesu, omogućuje povećanje ekstenzibilnosti kolagena, smanjenje zglobne ukočenosti, smanjenje boli te oslobađanje mišićnog spazma.
Izbor toplinske procedure ovisi o dostupnosti modaliteta i potrebi za terapijskim djelovanjem na duboke ili površinske strukture. Duboke toplinske procedure predstavljaju konverzijske metode (ultrazvuk, kratki val), uz izazivanje efekta dubinskog zagrijavanja. Primjena terapijske topline kontraindicirana je u područjima sa smanjenim senzibilitetom i u nesuradljivih bolesnika. U procesu rehabilitacije možemo primijeniti i različite elektroterapijske modalitete i magnetoterapiju.
Kineziterapija
Kineziterapija je znanstvena disciplina koja koristi pokret u svrhu liječenja i prevencije bolesti. Krajnji cilj kineziterpijskog programa u sklopu rehabilitacije ozljeda ekstremiteta je povrat funkcije, performansi, mišićne snage i izdržljivosti na razinu prije ozljede. Važnu komponentu rehabilitacije ozljeda lokomotornog sustava predstavlja oporavak opsega pokreta zahvaćenog zgloba. Ograničenje pokreta nakon ozljede posljedica je lokacije ozljede (unutar zgloba ili oko zgloba) ili kao posljedica imobilizacije.
Prvi korak u mobilizaciji zglobova nakon ozljede je zadržati puni opseg pokreta nezahvaćenih zglobova. Već tijekom prva 24 sata potrebna je rana mobilizacija pokretom svih zglobova koji ne moraju biti imobilizirani. Preporuča se provesti aktivni pokret kroz puni opseg pokreta 2-3 puta dnevno, i to najmanje 2-3 pokreta u svrhu sprječavanja nastanka kontraktura. Vrste vježbi koje koristimo za održanje opsega pokreta možemo podijeliti na pasivne, aktivno potpomognute, aktivne te vježbe s opterećenjem.
Pasivne vježbe
Pasivne vježbe opsega pokreta koristimo u ranom razdoblju nakon ozljede. Glavni cilj ove vrste vježbi je spriječiti nastanak kontrakture i formiranje priraslica. Ova vrsta vježbi izvodi se bez sudjelovanja okolo zglobnih mišića, nema mišićne aktivnosti. Pasivne vježbe pridonose održanju dužine mišićnih vlakana i tetiva, smanjenju unutar i okolo zglobnih stvaranja ožiljaka, omogućuju prehranu zglobne hrskavice i pomažu u resorpciji hematoma. Ovom vrstom pokreta koristimo se i primjenom elektromotornih udlaga tzv. Kineteka. Elektromotorne udlage danas su dostupne za koljeno, kuk, gležanj, rame, lakat, ručni zglob i šaku.
Aktivno potpomognute vježbe
Aktivno potpomognute vježbe predstavljaju prvi korak u mišićnoj reedukaciji. Vježbe se izvode aktivnom mišićnom kontrakcijom bolesnika uz asistenciju fizioterapeuta ili samog bolesnika. To omogućava aktivnu mišićnu funkciju i u isto vrijeme sprječava prekomjerno opterećenje okolo zglobne muskulature. Aktivno potpomognute vježbe koristimo u ranoj fazi rehabilitacije nakon stabilnih lomova koji ne zahtijevaju imobilizaciju ili nakon skidanja imobilizacije. Također ih koristimo u ranom postoperativnom tretmanu nakon operativne stabilizacije lomova.
Aktivne vježbe opsega pokreta izvodi bolesnik samostalno kontrahirajući i relaksirajući mišiće odgovorne za određeni pokret.
Kada smo aktivnim vježbama opsega pokreta postigli djelomični oporavak opsega pokreta, uvodimo vježbe istezanja. Svrha vježbi istezanja je oporavak normalnog opsega pokreta zgloba ako postoji ograničenje zbog gubitka elastičnosti mekog tkiva, odnosno u slučaju kada postoji kontraktura mekog tkiva. Istezanje se mora izvoditi oprezno, kako bismo spriječili mogućnost dodatne ozljede. Mišić koji će biti istegnut, mora biti maksimalno relaksiran kao bi se izazvao željeni učinak. Vježbe istezanja nećemo primijeniti ako nije postignuto cijeljenje loma i dovoljna stabilnost.
Kada je postignut puni ili gotovo puni opseg pokreta uvodimo i vježbe snaženja muskulature.
Snaženje muskulature
Snaženje muskulature predstavlja važnu komponentu rehabilitacije ozljeda lokomotornog sustava. Mirovanjem mišići gube snagu od 5% dnevno do 8% tjedno. Ako bolesnik leži 3-5 tjedana, može izgubiti do polovice mišićne snage. Ta generalizirana slabost mišića može rezultirati slabom koordinacijom i kvalitetom pokreta kad se bolesnik mobilizira. Mišićna snaga predstavlja mogućnost mišića da se kontrahira protiv otpora. Mišićnu snagu procjenjujemo manualnim mišićnim testom, ocjenama od 0 do 5. Nula znači da se ne osjeti niti ne vidi nikakav trzaj mišića. Ocjena 1 – može se vidjeti ili osjetiti mišićni trzaj, ali snaga nije dovoljno jaka da izvede pokret. Ocjena 2 – znači očuvanu snagu mišića dovoljnu za izvođenje kretnje, ali samo ako se ukloni djelovanje sile teže. Ocjena 3 – označava da je snaga testiranog mišića očuvana do 50% i dovoljno jaka da izvede kretnju protiv sile teže, odnosno znači da može savladati težinu testiranog dijela tijela. Ocjena 4 znači da ispitanik izvodi kretnju uz opterećenje ili otpor. Ocjena 5 označava očuvanu snagu mišića od 100%, što je normalna snaga.
Vježbe snaženja se izvode protiv opterećenja koje može pružati fizioterapeut ili uz pomoć pomagala (utezi, vrpce). Vježbe snaženja uvodimo u rehabilitaciju tek kad je postignuta odgovarajuća stabilnost mjesta loma. Mišićno snaženje izvodimo uz pomoć tri tipa vježbi.
Izometričke vježbe
Izometričke vježbe kod kojih napinjemo muskulaturu bez promjena u dužini mišićnih vlakana, tj. bez izazivanja pokreta. Izometrička kontrakcija temeljena je na jednoj maksimalnoj voljnoj kontrakciji trajanja 5-10 sekundi, a fiziološka joj je funkcija stabilizacija. To je od osobite koristi u imobiliziranih ekstremiteta.
Izotoničke vježbe izazivaju promjene u dužini mišićnih vlakana, kako raste mišićna napetost izaziva se pokret. Ovaj tip vježbi uvodimo kad smo uspjeli postići maksimalno mogući opseg pokreta zgloba. Temeljene su na 10 uzastopnih ponavljanja, a u praksi se najčešće provode po progresivnom tipu opterećenja (50, 70, 100%).
Izokinetičke vježbe provode se uz pomoć posebnih uređaja (npr. Cybex) koji dodaju različito opterećenje tijekom izvođenja opsega pokreta ekstremiteta pri čemu brzina pokreta ostaje ista. Osobito su korisne u krajnjim stadijima rehabilitacije lokomotornog sustava, prije povratka sportskim aktivnostima.
Vježbe snaženja često se smatraju krajnjim stadijem rehabilitacije ozljeda lokomotornog sustava, ipak idealno je započeti s njima u ranom stadiju rehabilitacije. Primjerice, napinjanje kvadricepsa i podizanje ispržene noge (izometrička kontrakcija) možemo uvesti još za vrijeme sadrene i mobilizacije kod lomova goljenične ili lisne kosti tretiranih konzervativno. Izometričke kontrakcije pomažu smanjenju atrofije kvadricepsa.
Aktivno potpomognute i aktivne vježbe opsega pokreta jačaju mišiće koji se koriste. To su izotoničke vježbe kod kojih opterećenje predstavlja težina samog ekstremiteta i razvija se anti-gravitacijska snaga. Kad stabilnost loma dopušta koristimo se vježbama s opterećenjem.
U kreiranju programa mišićnog snaženja važno je razlikovati vježbe usmjerene ka dobivanju mišićne snage od onih koje su usmjerene za postizanje izdržljivosti. Izdržljivost predstavlja mogućnost ponavljanja istih pokreta. To se postiže ponavljanjem vježbi do izazivanja mišićnog umora. Kod slabih, atrofičnih mišića moramo pa vratiti gotovo normalnu mišićnu snagu prije nego uvedemo vježbe izdržljivosti. Za razliku od vježbi snaženja, koje se baziraju na nekoliko ponavljanja s maksimalnim aktivnim naprezanjem, vježbe izdržljivosti bazirane su na puno ponavljanja sa sub-maksimalnim naprezanjima.
